CONSIDERAÇÕES FINAIS

De acordo com o que fora exposto, pode-se concluir que, tendo como base teórica a Teoria Cognitiva-Comportamental, fez-se necessário apresentar a conceituação cognitiva do personagem Nemo, baseado nos dados relevantes da infância do paciente para que o mesmo possa ter uma melhor compreensão de si, e para que o terapeuta alcance a crença central do paciente.

No que concerne o tratamento, vislumbrou-se a real necessidade de trabalhar com o paciente alguns aspectos de suas emoções, onde há inter-relação com sua crença central de desvalor.

Plano de Tratamento

Para trabalharmos a crença central de Nemo, que está relacionada ao desvalor, nós trabalharíamos com ele as emoções, cujo objetivo é desativar essa crença.

Usaríamos na intervenção um vídeo -sobre as emoções- para fazermos a psicoeducação das emoções; em seguida, usaríamos plaquinhas, onde cada plaquinha conteria uma emoção e pediríamos para que ele escolhesse uma que representasse a emoção que marcou uma situação na vida dele. A partir da escolha da plaquinha e do seu relato, pediríamos para que ele escolhesse outra plaquinha (ou a mesma) que ele sente mais dificuldade em expressar ou identificar nas outras pessoas. Diante de sua escolha, é entregue um diagrama para que ele escreva seu comportamento e a conseqüência que este comportamento causa na sua relação com as pessoas. A partir daí, o conscientizamos sobre seu comportamento e suas consequências, a fim de trabalharmos a dificuldade em identificar e expressar as emoções e a importância de expressar as emoções da forma adequada, visto que para conseguirmos o nosso objetivo de desativar sua crença de desvalor, é necessário que o Nemo tenha conhecimento de seus comportamentos e saiba identificar as emoções no outro, pois desta forma ele poderá enxergar outras dimensões e possibilidades, e assim reconhecer o seu valor.

Realizada as intervenções e observada as evoluções, dá-se início ao processo de alta ao cliente, visto que o mesmo aderiu e colaborou com o tratamento e sua crença central foi desativada.

ANÁLISE

A conceituação cognitiva fornece a estrutura para o entendimento de um paciente pelo terapeuta, conduzindo seu trabalho com objetivos e uma rota definida. É a habilidade clínica mais importante para o terapeuta cognitivo. Ela requer primeiramente uma avaliação inicial dos problemas do paciente, que deve incluir a identificação do problema, as circunstâncias de vida que precipitaram o problema, a história familiar e do desenvolvimento. Nosso cliente será atendido na abordagem Cognitivo-Comportamental; desta forma demos início ao atendimento e foi estabelecido o rapport com Nemo e em seguida fizemos uma entrevista com seu pai, Marlin. Após obtermos as informações necessárias e relevantes da vida de Nemo, foi construído o diagrama da conceituação cognitiva dele:

CASO CLÍNICO

Nemo é um peixe-palhaço que tem uma nadadeira de tamanho diferente da outra e é o único sobrevivente da sua família, após um tubarão comer sua mãe e seus irmãos. Seu pai é superprotetor por ter somente este filho e por achar que a deficiência de Nemo o torna incapaz de exercer algumas atividades. 

Um certo dia, Nemo tem que ir à escola mas fica enfurecido com a superproteção do seu pai e o desobedece, indo em direção ao alto-mar, e assim sendo sequestrado por um pescador. 

Marlin (pai de Nemo) se desespera e tenta nadar atrás do seu filho, mas perde-o de vista. Ao passar por um cardume de peixes, ele “dá de cara” com Dory, uma peixinha que sofre de um tipo de amnésia temporária e esquece as coisas assim que elas acontecem. Nemo foi parar num enorme aquário no consultório de um dentista com uma bela vista para a Baía de Sydeny, onde vive um grupo de peixes, de diversas espécies. 

Dory e Marlin, juntos, passam por diversas aventuras até chegar a Baía de Sidney, na Austrália, onde ficava o aquário em que estava Nemo, na tentativa de encontrá-lo. 

As aventuras de Marlin e Dory ganham fama e o boca a boca sobre esta dupla perfeita se espalha entre os peixes e aves. Assim esta história chega até Nemo que descobre que seu pai está a sua procura. Encorajado por Gil, o líder da turma do aquário e motivado pelo desejo de voltar para seu pai, Nemo põe em ação um plano de fuga. Mas ele tem o tempo curto, pois a Darla, sobrinha do dentista, uma máquina de destruição que é conhecida por chacoalhar os peixes até deixá-los boiando de barriga para cima, está prestes a chegar e levar Nemo.  

Marlin e Dory quando chegam ao porto de Sydney contam com a ajuda de um pelicano (Nigel) que achou incrível a coragem do peixe-palhaço para encontrar seu filho e decide ajudá-lo. Pai e filho depois de muitos obstáculos finalmente se reencontram e Nemo segue sua vida juntamente com seu pai. 

Recaída e Alta

O principal objetivo do tratamento na abordagem Cognitivo-Comportamental é a remissão da sintomatologia atualmente presente no paciente, além de auxiliá-lo no aprendizado, treinamento e prática de novas habilidades e técnicas que poderá utilizar durante sua vida. Desta forma, a pessoa poderá continuar empregando-as após o término do processo de psicoterapia, de maneira que mantenha as modificações e os progressos alcançados durante o mesmo e que permitam que ela lide mais eficazmente com próximos obstáculos cotidianos

Faz-se necessária a colocação destes objetivos de modo que o paciente compreenda, expondo que a terapia possui um planejamento de tratamento com tempo limitado, além de desmistificar a posição do terapeuta como único atuante e trazendo cada vez mais a participação ativa do paciente. Após o paciente ter adquirido conhecimento acerca da importância da realização dos exercícios e sua utilização, ter tido a oportunidade de consolidar suas habilidades, conseguir lidar com os problemas de sua vida sozinho e ter diminuição dos sintomas, poderá se pensar e planejar o processo de alta da psicoterapia .

O diálogo sobre o processo de alta e prevenção à recaída é abordado desde o princípio, quando é colocado que um dos objetivos do tratamento é a sua curta duração, fazendo com que o paciente acabe por se tornar, a partir do treinamento das habilidades ensinadas, o seu próprio terapeuta. É feita a psicoeducação acerca de possíveis retrocessos durante a psicoterapia, assim como após o término, juntamente com o reforço de seu progresso e capacitação para a resolução de futuros problemas.

Ao se aproximar o final do tratamento, é debatida em sessão a redução da frequência da terapia, podendo inicialmente servir como experimento, de forma que o paciente possa monitorar suas cognições a respeito do espaçamento. É possível que haja algum grau de ansiedade com esta nova combinação, o que exige manejo e emprego de técnicas por parte do terapeuta para responder aos pensamentos e às preocupações trazidas. A cada sessão, a frequência é discutida e novos ajustes podem ser feitos colaborativamente.

A retomada de algum comportamento sintomático posterior à remissão do mesmo é chamada de recaída, ação apontada como muito frequente após a extinção da conduta.

            A prevenção à recaída, baseada no modelo cognitivo-comportamental da recaída, propõe estratégias e intervenções a fim de prevenir lapsos iniciais e ensinar as habilidades necessárias para quando uma pessoa passa por uma situação recidiva.

Nas sessões que se aproximam do término do tratamento, então, o terapeuta e o paciente identificam e avaliam os ganhos que ocorreram no processo de psicoterapia, bem como atuam para prevenir que os sintomas retornem. Desta forma, o objetivo principal da abordagem é auxiliar o paciente a identificar situações pessoais de alto risco e ensiná-lo estratégias de coping para que o mesmo use em tais situações.

Primeiramente, há o trabalho em cima do modelo cognitivo-comportamental da recaída no que diz respeito à identificação de situações que propiciariam risco ao sujeito que estivesse no processo de redução ou remissão de uma conduta disfuncional. Uma situação de risco pode ser relacionada a locais, pensamentos, experiências, ou emoções que facilitem o lapso do comportamento anteriormente extinto.

Dessa forma, foi elaborada por Marlatt e equipe uma taxonomia de situações de alto risco, baseada numa hierarquia dividida em Revista Saúde e Desenvolvimento Humano 2016, três categorias utilizadas na classificação dos episódios de recaída.

O primeiro nível hierárquico da taxonomia citada seria relacionado à distinção entre os precipitantes para a recaída. Marlatt e colegas encontraram diferentes tipos de determinantes dentro da temática da recaída, divididos em dois agrupamentos: determinantes intrapessoais e determinantes interpessoais, sendo os intrapessoais ou ambientais relacionados às variáveis pessoais ou contextuais, como fatores cognitivos, e os interpessoais acerca do contexto social no qual o indivíduo se encontra. O segundo nível compreende oito subdivisões, cinco delas pertencendo à categoria de precipitantes intrapessoais (coping em estados emocionais negativos, coping em estados físico-psicológicos negativos, aprimoramento de estados emocionais positivos, teste do controle pessoal, e ceder à impulsos e tentações; e três delas equivalendo à categoria interpessoal (coping em conflitos interpessoais, pressão social, e aprimoramento de estados emocionais positivos). O terceiro nível da taxonomia proposta por Marlatt e equipe,fornece uma investigação mais detalhada de alguns dos itens propostos no nível dois.

De forma a facilitar a prevenção de recaídas, o terapeuta lança mão de certas técnicas do início ao fim do tratamento, com o objetivo do ensinamento, reforço e manutenção de habilidades. Assim, é proposto que tais estratégias sejam explicadas ao paciente, e que ele procure praticá-las no seu cotidiano, a fim de ter a oportunidade de testá-las e fortalecê-las.

Dentre as atividades realizadas, é de grande importância, desde o planejamento do tratamento, uma clara e informativa conceituação cognitiva do caso, numa tentativa de esquematizar e ilustrar o funcionamento do sujeito. Com tal esquematização, é possível que tanto o terapeuta quanto o paciente possam, juntamente, compreender o andamento da terapia e a aplicação das mais variadas técnicas e tarefas.

Além das atividades mencionadas, é possível o emprego de diferentes técnicas com o objetivo de reforço das habilidades, como: lista de méritos, cartões de enfrentamento, balança decisional, brainstorm para a resolução de problemas, técnicas de relaxamento. Faz-se também imprescindível o preparo para possíveis recidivas que o paciente possa vir a ter durante ou após o término do tratamento, de maneira que o paciente consiga lidar de maneira saudável com sintomas depressivos ou situações conflituosas e não tenha uma recaída. É indicado que seja discutida a possibilidade de um plano de autoterapia para quando o paciente recebe a alta, expondo a ele a importância e os benefícios da prática contínua. A execução acarreta a manutenção das habilidades aprendidas durante o processo de psicoterapia, a possibilidade de resolver dificuldades e também a prevenção à recaída.

Uso de técnicas e estratégias Cognitvo-Comportamentais

Na TCC, o terapeuta e o paciente trabalham juntos para identificar crenças que a pessoa tem de si.

As técnicas empregadas na Terapia Cognitiva são muito diversificadas e requerem um estudo especial para que a escolha da técnica e a sua execução com o cliente seja produtiva. Deve-se buscar estas técnicas e estratégias em manuais de terapia.

Entre as técnicas especificamente cognitivas, destacam-se o diário de pensamentos disfuncionais para identificação e registro de auto-observação, técnica de distanciamento para analisar uma situação semelhante a do cliente que ocorre com uma pessoa próxima, técnica de busca de interpretações alternativas com o intuito de buscar outras explicações sobre o problema, técnica de reatribuição através da qual o cliente é ensinado a atribuir realisticamente a responsabilidade a fatores externos a si, técnica da flecha descendente através da qual o terapeuta faz perguntas sobre o que aconteceria se o pensamento fosse verdadeiro, o questionamento socrático em que o terapeuta contesta a lógica dos pensamentos automáticos, a técnica da auto-revelação permite ao terapeuta partilhar sua experiência pessoal em relação ao problema com o cliente, entre outras.

            As técnicas comportamentais mais utilizadas são a exposição gradual, a modelação, os experimentos comportamentais, o relaxamento, o planejamento de atividades, as tarefas graduadas, o desenvolvimento e o treinamento de habilidades sociais.

            São empregadas, também, técnicas experienciais, do tipo role playing, a dramatização de uma situação emocionalmente significativa, e a visualização de memórias antigas na presença do afeto.

            Podem ser utilizadas técnicas de outras abordagens teóricas, como a aplicação de questionários, escalas, inventários, testes psicométricos e técnicas projetivas. Dependendo do caso, pode-se pedir para que o cliente trabalhe um sonho significativo ou faça um exercício de cadeira vazia.

            Cabe ao clínico escolher a melhor técnica ou estratégia que considera produtiva para o seu cliente.

Estágio em Psicologia Clínica

O estágio clínico tem como objetivo promover o desenvolvimento de habilidades e competências psicoterápicas no estudante de psicologia. Portanto, este é um momento crucial de transição entre a função estudantil e profissional. Para tanto, os processos de ensino e de aprendizagem devem alinhavar a teoria aprendida ao longo do curso com as aplicações práticas do fazer do psicólogo, de forma a possibilitar um raciocínio clínico e a postura ética.

A prática clínica psicológica é a etapa crucial do treino de terapeuta. Por isto, a atividade está se tornando muito frequente entre os psicólogos e sendo considerada uma etapa fundamental para a formação do futuro profissional. Nesse sentido, pode-se dizer que o estágio é um processo de ensino e de aprendizagem que representaria a aquisição das habilidades terapêuticas, já que o mesmo tem como objetivo produzir mudanças no comportamento do aluno, a fim de facilitar o fazer do psicólogo. Além de desenvolvimento de habilidades específicas e mudanças no comportamento da postura do aluno, o estágio visa fortalecer o embasamento teórico, fortalecer a conduta ética, assim como, desenvolver o raciocínio e manejo do processo clínico.

INTRODUÇÃO

Este trabalho foi realizado como uma proposta para obtenção da primeira nota parcial da disciplina Estágio supervisionado I, orientado pelo professor Sócrates P. Ferreira, do curso de graduação em Psicologia da Faculdade Mauricio de Nassau e propõe-se a analisar o personagem principal do filme Procurando Nemo de acordo com a teoria cognitivo comportamental, estudada por Beck, verificando possíveis intervenções a serem realizadas.

Em estágio supervisionado I, é realizada uma análise através das abordagens psicológicas de um filme ou personagem, que nos permite no primeiro momento, expor o nosso conhecimento sobre as teorias já vistas até o prezado instante.

O presente trabalho tem como objetivo apresentar a história da psicologia clínica e o conceito das abordagens Terapia Cognitivo-Comportamental, Abordagem Centrada na Pessoa e Psicanálise, mostrando suas técnicas, surgimento e crescimento.

Tendo em vista que para se tornar um profissional em psicologia é essencial ter em mente não só as teorias e as técnicas, mas também o entendimento da importância do contato com o outro, a disciplina de Estágio Supervisionado I torna-se imprescindível para a abrangência de conhecimentos que atingem para além das bases filosóficas da psicologia, pois proporciona a prática indispensável aos futuros psicólogos.

Encontros do Grupo

No dia 29 de agosto o grupo se reuniu às 14:00 hrs para definir as datas de encontro e o personagem do filme a ser avaliado.

No dia 06 de Setembro às 15:00 hrs, assistimos o filme “Procurando Nemo” e decidimos avaliar o personagem principal, o Nemo, assim dando início ao caso clínico.

Dia 11 de Setembro às 13:00 hrs, fizemos o diagrama da conceituação cognitiva do Nemo e fizemos o planejamento de tratamento.

Dia 14 de Setembro, às 14:00 hrs demos início às pesquisas das técnicas e conceitos da Teoria Cognitivo-Comportamental, Psicanálise e Abordagem Centrada na Pessoa.

Dia 22 de Setembro, às 19:00 hrs criamos o blog para fazermos os resgistros das atividades realizadas.

Dia 23 de Setembro, às 10:00 hrs, revisamos todo o material e demos início a estruturação do corpo do trabalho.

Dia 28 de Setembro, às 14:30 hrs, organizamos todos os materiais e finalizamos a estrutura do trabalho.

Abordagem Centrada na Pessoa

A abordagem centrada na pessoa (ACP) se insere na corrente humanista da psicologia com o intuito de trazer um novo olhar acerca do que é o ser humano, sobre a qual será criada uma nova forma de terapia: a terapia centrada na pessoa.

Seu proponente é o teórico Carl Rogers (1902-1987), um psicólogo norte-americano que apoiou seu trabalho em sólidas pesquisas e observações no contexto clínico (MIRANDA, 2013).

Sua forma de praticar psicoterapia criou um novo sentido de valorização do cliente. Rogers aboliu o termo “paciente” para evitar a conotação de doença e passividade – quanto da própria relação terapêutica, sobre a qual pesava uma hierarquização rígida de papéis (MESSIAS & CURY, 2015).

Contrariando as ideias de outras abordagens, a (ACP) não concentra-se na ideia de que todo sujeito possui uma neurose básica, mas de acordo com Carl Rogers, o núcleo básico da personalidade humana era a tendência à saúde e ao crescimento.

A partir desse pressuposto, o processo psicoterapêutico passou a postular uma cooperação entre terapeuta e cliente a fim de liberar esse núcleo de personalidade, estimulando ao amadurecimento emocional, a redescoberta da auto-estima e da auto-confiança.

Na Abordagem Centrada na Pessoa é necessário para que haja a descoberta do núcleo positivo de cada sujeito, 3 pressupostos básicos e simultâneos que acontecem para que o relacionamento entre terapeuta e cliente ocorra: aceitação positiva incondicional, empatia e congruência.

A aceitação positiva incondicional é caracterizada como um modo de aceitar a pessoa tal como ela é, sem juízos de valor ou críticas.

De acordo com o conceito trazido por Carl Rogers (1997 apud MIRANDA, 2013): “é quando o terapeuta considera não somente o material positivo e negativo, o ativo e o passivo, trazido pelo cliente, mas também a configuração particular que esse material apresenta no momento da entrevista”

A congruência pretende indicar o estado de coerência ou acordo interno e de autenticidade de uma pessoa, a qual se traduz na sua capacidade de aceitar os sentimentos, as atitudes, as experiências, de se ser genuíno e integrado na relação com o outro (MIRANDA 2013).

Por fim, empatia significa entrar no mundo do outro, e sentir-se totalmente confortável nele.

A Abordagem Centrada na Pessoa, como é sugerido pelo próprio nome, tem a pessoa como centro das preocupações, como um fim básico. A pessoa é o que existe de mais importante, portanto esta abordagem defende, fundamentalmente, o respeito ao ser humano. A teoria rogeriana da personalidade tem como postulado fundamental a tendência atualizante. Para Rogers (1977), todo organismo teria uma tendência para desenvolver suas potencialidades de forma positiva, uma vez que todo ser humano tem um potencial natural de crescimento pessoal que lhe é inerente e que se desenvolverá a partir do momento em que lhe sejam proporcionadas as condições psicológicas adequadas (MOREIRA, 2007).

Vale salientar ainda que, para esse método psicoterapêutico é necessário que o próprio terapeuta passe pelo amadurecimento, pois ele não deverá se apropriar de alguma técnica, e sim, vivencia-la a tal ponto que seja próprio e natural o seu agir. Sendo assim, não existe uma técnica “rogeriana”, mas terapeutas que se assemelham a conduta postulada por Rogers (MIRANDA, 2013).

Psicanálise

A Psicanálise, nascida em Viena no fim do século XIX como uma clínica inovadora para o tratamento da histeria e da sexualidade, método terapêutico criado por S. Freud , empregado em casos de neurose e psicose, que consiste fundamentalmente na interpretação, por um psicanalista, dos conteúdos inconscientes de palavras, ações e produções imaginárias de um indivíduo, com base nas associações livres e na transferência, tornou-se também um fenômeno da cultura; da Europa às Américas, encontra-se, hoje, implantada em mais de 40 países, sob a forma de diferentes correntes teóricas embasadas no pensamento freudiano.

Enquanto método de investigação, caracteriza-se pelo método interpretativo, que busca o significado oculto daquilo que é manifesto através de ações e palavras ou através das produções imaginárias, como os sonhos, os delírios, as associações livres. A prática profissional, refere-se à forma de tratamento psicológico (a analise) que visa tratar distúrbios mentais, neurose a cura e o autoconhecimento. Compreender a Psicanálise significa percorrer novamente o trajeto pessoal de Freud, desde a origem dessa ciência e durante grande parte de seu desenvolvimento. Todos os desejos, lembranças e instintos reprimidos estariam “armazenados” no inconsciente das pessoas e, através de métodos de associações, o psicanalista conseguiria analisar e encontrar os motivos de determinadas neuroses ou a explicação de certos comportamentos peculiares dos seus pacientes.

São utilizados métodos de análises fundamentais para que o resultado dá análise seja positivo. São eles a associação livre e análise dos sonhos.

Na associação livre o paciente é orientado a dizer o que lhe vier à cabeça, deixando de dar qualquer orientação consciente a seus pensamentos. É essencial que ele se obrigue a informar literalmente tudo que ocorrer à sua autopercepção, não dando margem a objeções críticas que procurem pôr certas associações de lado, com base no fundamento de que sejam irrelevantes ou inteiramente destituídas de sentido.

Breuer utilizava a técnica de hipnose por sugestão, que também foi utilizada por Freud. Posteriormente Freud deixou de adotar a hipnose em suas sessões e passou a utilizar a associação livre.








REFERÊNCIAS


Freud, S. (1896): Aus den Anfängen der Psychoanalyse, carta a Fliess de 06/12/1896, Al., 185-6.

Freud, S. (1915): Das Unbewusste, G. W., X. 294.

Laplanche e J.-B. Pontalis. Vocabulário da Psicanálise, p. 307.

VOCAÇÃO PROFISSIONAL

Para ser um bom psicoterapeuta, é útil que a gente possua alguns traços de caráter ou de personalidade que, dito aqui entre nós, dificilmente podem ser adquiridos no decorrer da formação: melhor mesmo que eles estejam com você desde o começo.

Sendo assim, elencaremos algumas particularidades que devemos encontrar em um bom psicoterapeuta:

1) Um gosto pronunciado pela palavra e um carinho espontâneo pelas pessoas, por diferentes que sejam de você.

2) Uma extrema curiosidade pela variedade da experiência humana com o mínimo possível de preconceito. Você pode ter crenças e convicções. Aliás, é ótimo que as tenha, mas, se essas convicções acarretam aprovação ou desaprovação morais preconcebidas das condutas humanas, sua chance de ser um bom psicoterapeuta é muito reduzida, para não dizer nula.

3) Que tenha, nessa variedade, uma certa quilometragem rodada. Claro, sei que Freud era, ao que parece, bem certinho, e isso não impediu que ele se tornasse capaz de lidar como terapeuta ( e não como moralista) com sintomas e fantasias sexuais que na sua época condenava radicalmente. Também não impediu a "descoberta" da existência da sexualidade infantil, da qual ninguém queria sequer ouvir falar.

4) Boa dose de sofrimento psíquico. Desaconselho a profissão a quem está "muito bem, obrigado"

Portanto, se você estiver hesitando em escolher a profissão de psicoterapeuta só porque, por uma razão qualquer, você não é um modelo de normalidade, esqueça essa preocupação. Se você sofe sofre, se seus desejos são um pouco (ou mesmo muito) estranhos, se (graças à sua estranheza) você contempla com carinho e sem julgar (ou quase) a variedade das condutas humanas, se gosta da palavra e se não é animado pelo projeto de se tornar um notável de sua comunidade, amado e respeitado pela vida afora, então, bem - vindo ao clube: talvez a psicoterapia seja uma profissão para você.

O PRIMEIRO PACIENTE

Nesse sentido, Calligaris fala sobre a angústia do primeiro atendimento e destaca a importância do fator humano no contexto profissional, onde o que conta também são as experiências de vida do terapeuta, suas curiosidades filosóficas, existenciais e sociais que vão além do setting terapêutico. As razões que fazem com que um paciente nos escolha como terapeuta podem ser mais complexas do que imaginamos, porém, devemos nos ocupar inicialmente em ouvir, estabelecer o vínculo terapêutico, a confiança, ser nós mesmos sempre, usando a teoria como pano de fundo e o encontro como tela principal, nos colocando diante do paciente com o mesmo espírito, energia e vontade que os iniciantes possuem.

A terapia é um processo de educação para a vida. O paciente aprende sobre ele mesmo, sobre os seus sintomas, sobre sua relação com o mundo, sobre os seus desejos e suas limitações. A partir da compreensão destes fatores é possível o processo de transformação.

“E é verdade que, até agora, consigo quase sempre me surpreender com cada história. Afinal, se um terapeuta não enxergasse (mais) a intensidade e a originalidade do drama e da tragédia por trás da eventual banalidade de cada vida que lhe é contada, ele estaria precisando de reciclagem urgente. Mas

admito o seguinte: lembro-me do primeiro sonho daquele paciente em cada detalhe; não posso dizer a mesma coisa de todos os primeiros sonhos dos pacientes que seguiram.”

Essa história deixa alguns ensinamentos:

1) Nem sempre é verdade que os pacientes preferem terapeutas experientes.

2) Como os caminhos pelos quais um paciente coloca sua confiança num terapeuta são muitos, se não são inúmeros, o mais simples talvez seja que nos contentemos em ser nós mesmos (não é preciso desarrumar colchas e deixar baganas nos cinzeiros).

3) A experiência certamente ajuda na conduta das curas, mas, de qualquer forma, seria bom que guardássemos sempre alguns elementos do espírito do debutante: a curiosidade, a vontade de escutar e, por que não, o calor de quem, a cada vez, acha extraordinário que alguém lhe faça confiança.

QUATRO BILHETES

O livro segue tocando em questões que envolvem limites, “normalidade”, preconceito e confiança. É lançada uma questão interessante, que me parece extremamente pertinente para os dias atuais: “Poderia um travesti ser psicoterapeuta ou psicanalista? E você iria num ou numa terapeuta travesti?”. Reflitamos: as virtudes de uma pessoa, tais como honestidade, respeito, solidariedade, confiança etc., estão relacionadas com a orientação sexual ou com o caráter? Acredito que fazer terapia com um travesti , psicólogo, psicoterapeuta ou psicanalista significaria somente ser atendido por um profissional qualificado para tal função. A pergunta no início do parágrafo, que poderia sugerir algum tipo de preconceito, envolve questões e fantasias do senso comum e estereótipos que tem uma visão de mundo, impedindo que se possam considerar outros caminhos.

Ou seja, numa visão limitada, a questão deixa de ser a qualidade do serviço oferecido e se transforma nas expectativas neuróticas que desenvolvemos dentro dá nossa cultura.

Do outro lado poderíamos questionar que tipo de paciente o terapeuta nunca deveria aceitar? Essa questão envolve um bom grau de autoconhecimento, pois precisamos conhecer aquilo que nos toca e nos abala de algum modo. Se algo nos parece inconcebível, temos de saber que isso será um grande obstáculo no processo terapêutico e o mais indicado seria encaminhar o paciente para outro profissional.

A Terapia cognitivo-comportamental

Uma diversidade de abordagens da TCC emergiu ao longo das décadas subsequentes, atingindo vários graus de aplicação e sucesso. As TCCs podem ser classificadas em três divisões principais: 1) terapias de habilidades de enfrentamento, que enfatizam o desenvolvimento de um repertório de habilidades que objetivam fornecer aos pacientes instrumentos para lidar com uma série de situações problemáticas; 2) terapia de solução de problemas, que enfatiza o desenvolvimento de estratégias gerais para lidar com uma ampla variedade de dificuldades pessoais; e 3) terapias de reestruturação, que enfatizam a pressuposição de que problemas emocionais são uma conseqüência de pensamentos mal adaptativos, sendo a meta do tratamento reformular pensamentos distorcidos e promover pensamentos adaptativos.

 Há mais de 45 anos, Ellis, originalmente um psicanalista, desenvolveu o chamado modelo ABC, que propõe que qualquer determinada experiência ou evento ativa (A) crenças individuais (B), que, por sua vez, geram conseqüências (C) emocionais, comportamentais e fisiológicas. Ellis também postulou que 12 crenças irracionais básicas, que tomam a forma de expectativas irrealistas ou absolutistas, são à base do transtorno emocional. O objetivo da terapia é identificar crenças irracionais e, através de questionamento, desafio, disputa e debate lógico-empíricos, modificá-las pelo convencimento.

Na TCC, o terapeuta e o paciente trabalham juntos para identificar crenças que a pessoa tem de si e utilizam técnicas que incluem:

·         Questionamento socrático: O questionamento socrático é um dos procedimentos mais utilizados para auxiliar o paciente a realizar descobertas sobre a estrutura do seu pensamento, para flexibilizá-los e mudar crenças rígidas sobre si mesmo, os outros e o ambiente. Na Terapia Cognitiva, o terapeuta não tenta convencer o paciente de que os pensamentos estão incorretos. O terapeuta, através de questionamentos, conduz o paciente para que ele mesmo faça esta descoberta (Descoberta Guiada), buscando explorar os conceitos através dos quais a situação é interpretada bem como as evidências que apóiam e desconfirmam os conteúdos cognitivos. É uma técnica que encoraja o paciente a contemplar, avaliar e sintetizar diversas informações, por meio de perguntas que o levam a pensar e, dessa forma, ter clareza e tomar decisões racionais a partir de suas próprias conclusões.

·         Realização de diários: é solicitado ao paciente que anote em um diário determinada situação, o que sentiu e o pensamento automático que teve. Uma das estratégias usadas na Terapia Cognitivo Comportamental para mudar a forma como nos sentimos e nos comportamos é o registro diário de pensamento disfuncional (RDPD). Nesse registro você identificará os seus sentimentos, os pensamentos que geram esses sentimentos e a partir daí fará um questionamento desses pensamentos. Com esses questionamentos você poderá transformar esse pensamento em um outro pensamento que te favoreça, que te guie a ter sentimentos e comportamentos mais apropriados para lidar com aquelas situações. Quando você muda o seu pensamento, o seu sentimento negativo diminui de intensidade e deixa de te gerar tantos prejuízos ou ainda melhor, gera emoções positivas e comportamentos mais adaptativos.

·         Psicoeducação: a psicoeducação é uma ferramenta ou procedimento usado pelo psicólogo com a função de simplificar a queixa do paciente. O psicólogo demonstra ao paciente a sua patologia em todo o contexto, afim de que o paciente entenda e passe a colaborar ativamente com todo o processo terapêutico. Dessa forma o paciente consegue, durante as sessões de psicoterapia, discutir sobre a sua queixa e encarar de melhor forma seu tratamento. A psicoeducação explica que se o paciente entende a doença e seu processo ele conseguirá agir de modo com que consiga evitar seus sintomas que podem ser expressos em crises, por exemplo. O paciente que entende a doença e seu processo consegue se cuidar melhor.

·         Levantamento das vantagens e desvantagens de continuar e/ou parar com o comportamento inadequado: o terapeuta, juntamente com o paciente, pensarão a respeito das vantagens e desvantagens de continuar ou parar com o comportamento inadequado; assim, o terapeuta sugere para que o paciente escreva em uma folha os pontos negativos e positivos de seu comportamento, afim de que o paciente perceba quão bom ou quão prejudicial está sendo o seu comportamento em sua vida.

·         Seta descendente: A utilização da técnica “seta descendente” é implementada através de uma série de perguntas com o objetivo de descobrir o esquema básico subjacente ( as crenças intermediárias) a partir dos pensamentos de nível mais superficial chega-se a identificar a crença central. Essa técnica é introduzida quando, a partir de um problema apresentado, segue-se perguntando: “Se isso ocorresse, que significado teria para você?”

·         Experimentos comportamentais: as técnicas comportamentais são empregadas, sobretudo, para que o paciente altere algum comportamento de seu repertório e possa, com isso, reexaminar as crenças sobre si mesmo e sobre os eventos, obter evidências factuais para suas conclusões e reformular suas avaliações. Os experimentos comportamentais, em que o paciente é incentivado a modificar as contingências de seu próprio ambiente, são importantes técnicas avaliativas, pois testam diretamente a validade dos pensamentos.

 Modelo cognitivo de Aaron Beck

O modelo cognitivo foi originalmente construído de acordo com pesquisas conduzidas por Aaron Beck, para explicar os processos psicológicos na depressão, em uma tentativa de provar a teoria freudiana de depressão como hostilidade retrofletida reprimida. Ao invés de hostilidade e raiva, a pesquisa sobre os sonhos dos pacientes deprimidos mostrou um “senso de derrota, fracasso e perda”. Os temas de pacientes deprimidos ao dormirem eram consistentes com seus temas em vigília; sonhos poderiam ser simplesmente um reflexo dos pensamentos do indivíduo. Baseado em pesquisa sistemática e observações clínicas, Beck propôs que os sintomas de depressão poderiam ser explicados em termos cognitivos como interpretações tendenciosas das situações, atribuídas à ativação de representações negativas de si mesmo, do mundo pessoal e do futuro (a tríade cognitiva).

As descrições dos pacientes sobre si mesmos e de suas experiências evidenciavam pensamentos e visões negativas de si mesmo, de suas experiências de vida, do mundo e do seu futuro. Beck deu a esses pensamentos o nome de “pensamento automático”, visto que não precisam ser motivados pelas pessoas para vir à tona. Esses pensamentos são o resultado da forma do indivíduo interpretar as situações do dia-a-dia, ou seja, o que fica “gravado” como importante não é o que está acontecendo, mas a visão do indivíduo sobre aquele fato. Tais visões demonstram distorções cognitivas da realidade vivida.

A partir do aprofundamento da origem desses pensamentos automáticos, é possível chegar às crenças centrais do indivíduo, que são as idéias mais fixas e enraizadas, oriundas do processo de desenvolvimento, experiências e formação do individuo desde a infância, aceitas por eles como verdades absolutas. As distorções cognitivas influenciam a resposta emocional, comportamental e fisiológica do indivíduo. Pessoas com transtornos psicológicos com freqüência interpretam erroneamente situações neutras ou até mesmo positivas, ou seja, seus pensamentos automáticos são tendenciosos.

Como conseqüência natural, Beck começou a questionar cada vez mais o modelo de motivações inconscientes da psicanálise e o seu método terapêutico, principalmente a ênfase da psicanálise em conceitualizações motivacionais e afetivas como causa dos transtornos emocionais, que ignoram em grande parte os fatores cognitivos, como foi substanciado por seus achados sobre depressão. Estabelecendo as bases para a teoria e terapia cognitivas, Beck passou a diferenciar a abordagem cognitiva da psicanalítica, focando o tratamento em problemas presentes, em oposição a desvelar traumas escondidos do passado, e na análise de experiências psicológicas acessíveis, ao invés de inconscientes.

REFERÊNCIAS

Beck AT. Thinking and depression. I. Idiosyncratic content and cognitive distortions. Arch Gen Psychiatry. 1963;9:324-33.
 Beck AT. Thinking and depression: II theory and therapy. Arch Gen Psychiatry. 1964;10:561-71.

 Beck AT. Depression: Clinical, Experimental, and Theoretical Aspects. New York, NY: Harper and Row; 1967.

Beck AT. Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York: International Universities Press; 1976.

Beck AT, Ward CH. Dreams of depressed patients: characteristic themes in manifest content. Arch Gen Psychiatry. 1961;5:462-7.

Dobson KS, Scherrer, MC. História e Futuro das Terapias CognitivoComportamentais. In: Knapp P, editor. Terapia Cognitivo-Comportamental na Prática Psiquiátrica. Porto Alegre: Artmed; 2004.

Dryden W, Ellis A. Rational emotive behavior therapy. In: Dobson KS, editor. Handbook of cognitive-behavioral therapies. 2nd ed. New York: Guilford Press; 2001.
 Ellis A. Reason and emotion in psychotherapy. New York: Stuart; 1962.

 Mahoney MJ. Human change processes: the scientific foundations of psychotherapy. New     York: Basic Books; 1995.

Uma Breve História da Clínica e da Psicologia Clínica

O nascimento da clínica enquanto domínio da experiência e da racionalidade médica é, certamente, um fenômeno histórico e, portanto, datado. O final do século XVIII e o início do século XIX irão oferecer o cenário científico, social, político, necessário à constituição da medicina moderna e sua clínica.

A passagem gradual a essa nova experiência teve como seu primeiro momento a reforma pedagógica da medicina, realizada sob os auspícios da Revolução Francesa, momento em que essa profissão assumiu a função do controle higiênico e social.

Essa reforma acarretou a reorganização do domínio hospitalar, espaço onde doença e morte sempre ofereceram grandes lições à ciência. O hospital tornou-se, enfim, uma escola. A clínica ganhou além da já consolidada observação junto ao leito do paciente, um segundo momento fundamental, o do ensino, quando o médico catedrático retomava a história geral das doenças, suas causas, seus prognósticos, suas indicações vitais, etc, levando a medicina a uma nova disposição do saber, a uma apropriação sistematizada e científica de seu objeto. A formação do método clínico esteve ligada, portanto, ao direcionamento da observação médica para o campo dos signos e sintomas. Os diferentes signos (pulso, respiração, pressão, etc) designam os sintomas. O sintoma é o indicador soberano da doença, a lei de sua aparição, o seu significante. A aparição da doença em seus sintomas possibilitou uma transparência do ser patológico a uma linguagem descritiva. A partir da investigação clínica, pautada em uma análise exaustiva dos sintomas, o ser da doença tornou-se “inteiramente enunciável em sua verdade”. A clínica teve de produzir, dessa forma, além do estudo sucessivo e coletivo de casos, a reflexão e a sensibilidade em direção à organização de uma nosologia. Tornou-se, assim, uma maneira de dispor a verdade já constituída, desvelando-a sistematicamente.

No entanto, a grande mudança epistemológica, possibilitada pelo progresso da observação, pelo cuidado em desenvolver a experiência, pela fidelidade àquilo que os dados sensíveis pudessem revelar, pelo abandono dos grandes sistemas e teorias e pela assunção, enfim, de uma perspectiva cada vez mais científica, adveio da descoberta da anatomia patológica. Autópsias e dissecações começaram a tomar parte fundamental dos procedimentos técnicos da medicina. Bichat foi um dos principais responsáveis pelas mudanças trazidas pela constituição da experiência anátomo-clínica na medicina.

Prevenir e tratar as doenças passaram a ser procedimentos mais seguros e rigorosos, pois a intervenção passou a se dar sobre os fatores que geravam as patologias. Dessa forma, o método anátomo-clínico permitiu a consolidação da medicina científica, distante cada vez mais da metafísica. A clínica é muito mais do que uma prática médica pautada no exame do indivíduo ou no estudo de casos; ela é um campo de produção científica do conhecimento e de elaboração de uma práxis, com claros reflexos na cultura moderna.

A psiquiatria foi uma especialidade concebida dentro dos parâmetros de desenvolvimento da medicina enquanto ciência e profissão. Ela adquiriu reconhecimento como disciplina autônoma no século XVIII, com os trabalhos realizados por grandes nosólogos e psiquiatras, como Pinel, Tuke, Rush, que realizaram as primeiras classificações das hoje chamadas “doenças mentais”, influenciados que estavam pelo pensamento classificatório típico do empirismo, perspectiva dominante na ciência de então. A psiquiatria teve seu solo mais fértil na França, ganhando espaço nos Hospitais Gerais como a Salpêtrière e o Bicêtre, em Paris, quando da grande reforma hospitalar. Impregnada do espírito da época, tornou-se uma clínica de casos, corroborando para definir o indivíduo, definitivamente, como objeto científico.

A psiquiatria e a psicopatologia, enquanto domínios correlatos, sempre estiveram divididas entre duas tendências básicas, que ainda hoje as dominam: a perspectiva organicista, que busca as causas da loucura em algum elemento orgânico, sejam fluidos corporais, problemas cerebrais, disfunções neurológicas, componentes neuroquímicos; e a perspectiva psicológica, que busca a explicação da loucura, quer na vida moral, quer na vida de relações, ou seja, nas desordens emocionais, psíquicas do indivíduo em sua relação com o ambiente. Tanto uma perspectiva, quanto a outra, postulam, de maneira geral, a existência de uma “natureza a priori” (seja orgânica ou psíquica, racional) que determina a “doença” e que, portanto, deve ser desvelada. Concebe-se, assim, uma razão “a priori” que determina as ações humanas.

A psiquiatria de nossos dias evoluiu bastante; podemos citar as conquistas no campo do tratamento da loucura, como o processo de desospitalização (Reforma Psiquiátrica), ou ainda, as pesquisas em torno dos psicofármacos. No entanto, ela ainda se mantém enredada na dicotomia inicial (orgânico/psicológico) e na perspectiva do racionalismo que sempre a fundamentou. Dessa forma, podemos ressaltar que a psiquiatria estacionou no modelo médico do século XVIII, permanecendo na ótica da “clínica dos casos” e na ênfase classificatória.

A psicologia clínica é herdeira direta da psiquiatria. No século XVIII, as idéias psicológicas começaram a germinar no seio da psiquiatria, num primeiro momento sob influência do Romantismo (Victor Hugo, Stendhal, Baudelaire, etc), que ressaltava o valor da individualidade, ao implementar o culto do “eu”, imprimindo uma perspectiva subjetivista à área que tinha, até então, uma ótica puramente mecanicista e organicista na compreensão dos “distúrbios nervosos”. Depois, o encontro da medicina com a filosofia, como ocorreu na obra de Maine de Biran (1766-1824) e Victor Cousin (1792-1967), propiciou uma visão mais unitária e psicossomática do homem, tendo clara influência na interpretação mais psicológica da psicopatologia.

Essas e outras variáveis contribuirão na crescente importância da perspectiva psicológica no seio da psiquiatria, resultando, no final do século XIX, na consolidação de uma área específica: a psicologia clínica. A nova área tem uma relação direta com a psicopatologia, na medida em que esta sempre foi o carro-chefe da psiquiatria. A psicologia clínica lhe deve, assim, muito de sua conformação, ainda que procure dela se diferenciar.

Poderíamos reiterar a posição explicitada por Pedinielli (1994) de que entre as duas existe uma diferença de “natureza”: “ a psicopatologia é um domínio, já a psicologia clínica é um método ou uma “demarche” . Existiria, assim, uma psicologia clínica aplicada à psicopatologia, mas também aplicada a outros domínios (grupos, instituições, ao social).