CONSIDERAÇÕES FINAIS

De acordo com o que fora exposto, pode-se concluir que, tendo como base teórica a Teoria Cognitiva-Comportamental, fez-se necessário apresentar a conceituação cognitiva do personagem Nemo, baseado nos dados relevantes da infância do paciente para que o mesmo possa ter uma melhor compreensão de si, e para que o terapeuta alcance a crença central do paciente.

No que concerne o tratamento, vislumbrou-se a real necessidade de trabalhar com o paciente alguns aspectos de suas emoções, onde há inter-relação com sua crença central de desvalor.

Plano de Tratamento

Para trabalharmos a crença central de Nemo, que está relacionada ao desvalor, nós trabalharíamos com ele as emoções, cujo objetivo é desativar essa crença.

Usaríamos na intervenção um vídeo -sobre as emoções- para fazermos a psicoeducação das emoções; em seguida, usaríamos plaquinhas, onde cada plaquinha conteria uma emoção e pediríamos para que ele escolhesse uma que representasse a emoção que marcou uma situação na vida dele. A partir da escolha da plaquinha e do seu relato, pediríamos para que ele escolhesse outra plaquinha (ou a mesma) que ele sente mais dificuldade em expressar ou identificar nas outras pessoas. Diante de sua escolha, é entregue um diagrama para que ele escreva seu comportamento e a conseqüência que este comportamento causa na sua relação com as pessoas. A partir daí, o conscientizamos sobre seu comportamento e suas consequências, a fim de trabalharmos a dificuldade em identificar e expressar as emoções e a importância de expressar as emoções da forma adequada, visto que para conseguirmos o nosso objetivo de desativar sua crença de desvalor, é necessário que o Nemo tenha conhecimento de seus comportamentos e saiba identificar as emoções no outro, pois desta forma ele poderá enxergar outras dimensões e possibilidades, e assim reconhecer o seu valor.

Realizada as intervenções e observada as evoluções, dá-se início ao processo de alta ao cliente, visto que o mesmo aderiu e colaborou com o tratamento e sua crença central foi desativada.

ANÁLISE

A conceituação cognitiva fornece a estrutura para o entendimento de um paciente pelo terapeuta, conduzindo seu trabalho com objetivos e uma rota definida. É a habilidade clínica mais importante para o terapeuta cognitivo. Ela requer primeiramente uma avaliação inicial dos problemas do paciente, que deve incluir a identificação do problema, as circunstâncias de vida que precipitaram o problema, a história familiar e do desenvolvimento. Nosso cliente será atendido na abordagem Cognitivo-Comportamental; desta forma demos início ao atendimento e foi estabelecido o rapport com Nemo e em seguida fizemos uma entrevista com seu pai, Marlin. Após obtermos as informações necessárias e relevantes da vida de Nemo, foi construído o diagrama da conceituação cognitiva dele:

CASO CLÍNICO

Nemo é um peixe-palhaço que tem uma nadadeira de tamanho diferente da outra e é o único sobrevivente da sua família, após um tubarão comer sua mãe e seus irmãos. Seu pai é superprotetor por ter somente este filho e por achar que a deficiência de Nemo o torna incapaz de exercer algumas atividades. 

Um certo dia, Nemo tem que ir à escola mas fica enfurecido com a superproteção do seu pai e o desobedece, indo em direção ao alto-mar, e assim sendo sequestrado por um pescador. 

Marlin (pai de Nemo) se desespera e tenta nadar atrás do seu filho, mas perde-o de vista. Ao passar por um cardume de peixes, ele “dá de cara” com Dory, uma peixinha que sofre de um tipo de amnésia temporária e esquece as coisas assim que elas acontecem. Nemo foi parar num enorme aquário no consultório de um dentista com uma bela vista para a Baía de Sydeny, onde vive um grupo de peixes, de diversas espécies. 

Dory e Marlin, juntos, passam por diversas aventuras até chegar a Baía de Sidney, na Austrália, onde ficava o aquário em que estava Nemo, na tentativa de encontrá-lo. 

As aventuras de Marlin e Dory ganham fama e o boca a boca sobre esta dupla perfeita se espalha entre os peixes e aves. Assim esta história chega até Nemo que descobre que seu pai está a sua procura. Encorajado por Gil, o líder da turma do aquário e motivado pelo desejo de voltar para seu pai, Nemo põe em ação um plano de fuga. Mas ele tem o tempo curto, pois a Darla, sobrinha do dentista, uma máquina de destruição que é conhecida por chacoalhar os peixes até deixá-los boiando de barriga para cima, está prestes a chegar e levar Nemo.  

Marlin e Dory quando chegam ao porto de Sydney contam com a ajuda de um pelicano (Nigel) que achou incrível a coragem do peixe-palhaço para encontrar seu filho e decide ajudá-lo. Pai e filho depois de muitos obstáculos finalmente se reencontram e Nemo segue sua vida juntamente com seu pai. 

Recaída e Alta

O principal objetivo do tratamento na abordagem Cognitivo-Comportamental é a remissão da sintomatologia atualmente presente no paciente, além de auxiliá-lo no aprendizado, treinamento e prática de novas habilidades e técnicas que poderá utilizar durante sua vida. Desta forma, a pessoa poderá continuar empregando-as após o término do processo de psicoterapia, de maneira que mantenha as modificações e os progressos alcançados durante o mesmo e que permitam que ela lide mais eficazmente com próximos obstáculos cotidianos

Faz-se necessária a colocação destes objetivos de modo que o paciente compreenda, expondo que a terapia possui um planejamento de tratamento com tempo limitado, além de desmistificar a posição do terapeuta como único atuante e trazendo cada vez mais a participação ativa do paciente. Após o paciente ter adquirido conhecimento acerca da importância da realização dos exercícios e sua utilização, ter tido a oportunidade de consolidar suas habilidades, conseguir lidar com os problemas de sua vida sozinho e ter diminuição dos sintomas, poderá se pensar e planejar o processo de alta da psicoterapia .

O diálogo sobre o processo de alta e prevenção à recaída é abordado desde o princípio, quando é colocado que um dos objetivos do tratamento é a sua curta duração, fazendo com que o paciente acabe por se tornar, a partir do treinamento das habilidades ensinadas, o seu próprio terapeuta. É feita a psicoeducação acerca de possíveis retrocessos durante a psicoterapia, assim como após o término, juntamente com o reforço de seu progresso e capacitação para a resolução de futuros problemas.

Ao se aproximar o final do tratamento, é debatida em sessão a redução da frequência da terapia, podendo inicialmente servir como experimento, de forma que o paciente possa monitorar suas cognições a respeito do espaçamento. É possível que haja algum grau de ansiedade com esta nova combinação, o que exige manejo e emprego de técnicas por parte do terapeuta para responder aos pensamentos e às preocupações trazidas. A cada sessão, a frequência é discutida e novos ajustes podem ser feitos colaborativamente.

A retomada de algum comportamento sintomático posterior à remissão do mesmo é chamada de recaída, ação apontada como muito frequente após a extinção da conduta.

            A prevenção à recaída, baseada no modelo cognitivo-comportamental da recaída, propõe estratégias e intervenções a fim de prevenir lapsos iniciais e ensinar as habilidades necessárias para quando uma pessoa passa por uma situação recidiva.

Nas sessões que se aproximam do término do tratamento, então, o terapeuta e o paciente identificam e avaliam os ganhos que ocorreram no processo de psicoterapia, bem como atuam para prevenir que os sintomas retornem. Desta forma, o objetivo principal da abordagem é auxiliar o paciente a identificar situações pessoais de alto risco e ensiná-lo estratégias de coping para que o mesmo use em tais situações.

Primeiramente, há o trabalho em cima do modelo cognitivo-comportamental da recaída no que diz respeito à identificação de situações que propiciariam risco ao sujeito que estivesse no processo de redução ou remissão de uma conduta disfuncional. Uma situação de risco pode ser relacionada a locais, pensamentos, experiências, ou emoções que facilitem o lapso do comportamento anteriormente extinto.

Dessa forma, foi elaborada por Marlatt e equipe uma taxonomia de situações de alto risco, baseada numa hierarquia dividida em Revista Saúde e Desenvolvimento Humano 2016, três categorias utilizadas na classificação dos episódios de recaída.

O primeiro nível hierárquico da taxonomia citada seria relacionado à distinção entre os precipitantes para a recaída. Marlatt e colegas encontraram diferentes tipos de determinantes dentro da temática da recaída, divididos em dois agrupamentos: determinantes intrapessoais e determinantes interpessoais, sendo os intrapessoais ou ambientais relacionados às variáveis pessoais ou contextuais, como fatores cognitivos, e os interpessoais acerca do contexto social no qual o indivíduo se encontra. O segundo nível compreende oito subdivisões, cinco delas pertencendo à categoria de precipitantes intrapessoais (coping em estados emocionais negativos, coping em estados físico-psicológicos negativos, aprimoramento de estados emocionais positivos, teste do controle pessoal, e ceder à impulsos e tentações; e três delas equivalendo à categoria interpessoal (coping em conflitos interpessoais, pressão social, e aprimoramento de estados emocionais positivos). O terceiro nível da taxonomia proposta por Marlatt e equipe,fornece uma investigação mais detalhada de alguns dos itens propostos no nível dois.

De forma a facilitar a prevenção de recaídas, o terapeuta lança mão de certas técnicas do início ao fim do tratamento, com o objetivo do ensinamento, reforço e manutenção de habilidades. Assim, é proposto que tais estratégias sejam explicadas ao paciente, e que ele procure praticá-las no seu cotidiano, a fim de ter a oportunidade de testá-las e fortalecê-las.

Dentre as atividades realizadas, é de grande importância, desde o planejamento do tratamento, uma clara e informativa conceituação cognitiva do caso, numa tentativa de esquematizar e ilustrar o funcionamento do sujeito. Com tal esquematização, é possível que tanto o terapeuta quanto o paciente possam, juntamente, compreender o andamento da terapia e a aplicação das mais variadas técnicas e tarefas.

Além das atividades mencionadas, é possível o emprego de diferentes técnicas com o objetivo de reforço das habilidades, como: lista de méritos, cartões de enfrentamento, balança decisional, brainstorm para a resolução de problemas, técnicas de relaxamento. Faz-se também imprescindível o preparo para possíveis recidivas que o paciente possa vir a ter durante ou após o término do tratamento, de maneira que o paciente consiga lidar de maneira saudável com sintomas depressivos ou situações conflituosas e não tenha uma recaída. É indicado que seja discutida a possibilidade de um plano de autoterapia para quando o paciente recebe a alta, expondo a ele a importância e os benefícios da prática contínua. A execução acarreta a manutenção das habilidades aprendidas durante o processo de psicoterapia, a possibilidade de resolver dificuldades e também a prevenção à recaída.

Uso de técnicas e estratégias Cognitvo-Comportamentais

Na TCC, o terapeuta e o paciente trabalham juntos para identificar crenças que a pessoa tem de si.

As técnicas empregadas na Terapia Cognitiva são muito diversificadas e requerem um estudo especial para que a escolha da técnica e a sua execução com o cliente seja produtiva. Deve-se buscar estas técnicas e estratégias em manuais de terapia.

Entre as técnicas especificamente cognitivas, destacam-se o diário de pensamentos disfuncionais para identificação e registro de auto-observação, técnica de distanciamento para analisar uma situação semelhante a do cliente que ocorre com uma pessoa próxima, técnica de busca de interpretações alternativas com o intuito de buscar outras explicações sobre o problema, técnica de reatribuição através da qual o cliente é ensinado a atribuir realisticamente a responsabilidade a fatores externos a si, técnica da flecha descendente através da qual o terapeuta faz perguntas sobre o que aconteceria se o pensamento fosse verdadeiro, o questionamento socrático em que o terapeuta contesta a lógica dos pensamentos automáticos, a técnica da auto-revelação permite ao terapeuta partilhar sua experiência pessoal em relação ao problema com o cliente, entre outras.

            As técnicas comportamentais mais utilizadas são a exposição gradual, a modelação, os experimentos comportamentais, o relaxamento, o planejamento de atividades, as tarefas graduadas, o desenvolvimento e o treinamento de habilidades sociais.

            São empregadas, também, técnicas experienciais, do tipo role playing, a dramatização de uma situação emocionalmente significativa, e a visualização de memórias antigas na presença do afeto.

            Podem ser utilizadas técnicas de outras abordagens teóricas, como a aplicação de questionários, escalas, inventários, testes psicométricos e técnicas projetivas. Dependendo do caso, pode-se pedir para que o cliente trabalhe um sonho significativo ou faça um exercício de cadeira vazia.

            Cabe ao clínico escolher a melhor técnica ou estratégia que considera produtiva para o seu cliente.

Estágio em Psicologia Clínica

O estágio clínico tem como objetivo promover o desenvolvimento de habilidades e competências psicoterápicas no estudante de psicologia. Portanto, este é um momento crucial de transição entre a função estudantil e profissional. Para tanto, os processos de ensino e de aprendizagem devem alinhavar a teoria aprendida ao longo do curso com as aplicações práticas do fazer do psicólogo, de forma a possibilitar um raciocínio clínico e a postura ética.

A prática clínica psicológica é a etapa crucial do treino de terapeuta. Por isto, a atividade está se tornando muito frequente entre os psicólogos e sendo considerada uma etapa fundamental para a formação do futuro profissional. Nesse sentido, pode-se dizer que o estágio é um processo de ensino e de aprendizagem que representaria a aquisição das habilidades terapêuticas, já que o mesmo tem como objetivo produzir mudanças no comportamento do aluno, a fim de facilitar o fazer do psicólogo. Além de desenvolvimento de habilidades específicas e mudanças no comportamento da postura do aluno, o estágio visa fortalecer o embasamento teórico, fortalecer a conduta ética, assim como, desenvolver o raciocínio e manejo do processo clínico.